Rozporzadzenie ministra zdrowia z dnia 10 pazdziernika 2001 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotow ortopedycznych, srodkow pomocniczych i leczniczych srodkow technicznych, o takim samym zastosowaniu, ale roznych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotow ortopedycznych

(Dz. U. Nr 121 z 18 pazdziernika 2001 r., poz. 1313)

UWAGA, 31 maja 2003 r. rozporzadzenie to stracilo moc na podstawie 4. rozporzadzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotow ortopedycznych i srodkow pomocniczych... (Dz. U. Nr 85 z 16 maja 2003 r., poz. 786)

Zalaczniki:

Na podstawie art. 47 ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarzadza sie, co nastepuje:

1. Ustala sie limity cen dla przedmiotow ortopedycznych, stanowiace zalacznik nr 1 do rozporzadzenia.

2. Ustala sie limity cen dla srodkow pomocniczych, stanowiace zalacznik nr 2 do rozporzadzenia.

3. Ustala sie limity cen dla leczniczych srodkow technicznych, stanowiace zalacznik nr 3 do rozporzadzenia.

4. Ustala sie limity cen dla napraw przedmiotow ortopedycznych, stanowiace zalacznik nr 4 do rozporzadzenia.

5. Rozporzadzenie wchodzi w zycie z dniem 1 stycznia 2002 r.

Zalacznik nr 1

LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTOW ORTOPEDYCZNYCH
Lp.
Kody
Wyszczegolnienie
Odplatnosc
Limit ceny
Okres uzywalnosci
1
2
3
4
5
6
9110 Protezy konczyn dolnych
9111 Protezy konczyn dolnych przy amputacji w obrebie stopy
1. 9111.01 Protezowa wkladka do buta uzupelniajaca stope po amputacji palcow Bezplatnie 140 zl raz na 3 lata
2. 9111.02 Proteza uzupelniajaca stope: - skorzana, -z tworzywa sztucznego Bezplatnie 480 zl raz na 3 lata
3. 9111.03 Proteza ze stawem skokowym lub bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: - skorzana, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie 780 zl raz na 3 lata
9112 Protezy konczyn dolnych przy amputacji w obrebie podudzia
4. 9112.01 Proteza ze stawem skokowym lub bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: - skorzana, z tworzywa sztucznego Bezplatnie 900 zl raz na 3 lata
5. 9112.02 Proteza podudzia skorzana, z tworzywa sztucznego, drewniana lub z innych materialow niewymienionych, z tulejka uda ze skory, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 1.500 zl raz na 3 lata
6. 9112.03 Proteza podudzia tymczasowa z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 600 zl pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
7. 9112.04 Proteza podudzia : - skorzana, - drewniana, z tworzywa sztucznego, modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 860 zl raz na 3 lata
9113 Protezy konczyn dolnych przy amputacji w obrebie uda
8. 9113.01 Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyluszczenie w stawie kolanowym: - skorzana, - drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 1.800 zl raz na 3 lata
9. 9113.02 Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym , stopa typu SACH Bezplatnie 1.000 zl pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
10. 9113.03 Proteza uda : - drewniana, -z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 1.600 zl raz na 3 lata
11. 9113.04 Proteza uda z lejem kikutowym skorzanym: - golen i kolano drewniane,- golen i kolano z tworzywa sztucznego, - golen ze skory, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 1.700 zl raz na 3 lata
12. 9113.05 Proteza uda modularna z miekkim pokryciem cialopodobnym lub proteza wykonana z innych, niewymienionych materialow, z zawieszeniem lub bez, - stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 2.800 zl raz na 3 lata
13. 9113.06 Proteza uda szczudlowa Bezplatnie 470 zl raz na 3 lata
9114 Protezy konczyn dolnych przy pelnej amputacji w obrebie uda (wyluszczenie w stawie biodrowym)
14. 9114.01 Proteza przy wyluszczeniu w stawie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 3.000 zl raz na 3 lata
15. 9114.02 Proteza tymczasowa przy wyluszczeniu w stawie biodrowym, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Bezplatnie 2.600 zl pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
16. 9114.03 Kosz biodrowy przy obustronnym wyluszczeniu w stawach biodrowych z uchwytami dla konczyn gornych: - skorzany, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie 1.100 zl raz na 3 lata
17. 9114.04 Protezowe wyrownanie skrotu konczyny dolnej: stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez Bezplatnie 1.200 zl raz na 3 lata
9115 Wyposazenie dodatkowe do protez konczyn dolnych
18. 9115.01 Ponczocha kikutowa - dla amputacji w obrebie stopy Bezplatnie 12 sztuk na kazda konczyne 18 zl raz na 1 rok
19. 9115.02 Ponczocha kikutowa - dla amputacji podudzia Bezplatnie 12 sztuk na kazda konczyne 18 zl raz na 1 rok
20. 9115.03 Ponczocha kikutowa - dla amputacji uda Bezplatnie 12 sztuk na kazda konczyne 17 zl raz na 1 rok
21. 9115.04 Ponczocha kikutowa - majteczki dla jednostronnej amputacji konczyny dolnej, - majteczki dla obustronnej pelnej amputacji konczyn dolnych Bezplatnie 12 sztuk 30 zl raz na 1 rok
9120 Protezy konczyn gornych
22. 9120.01 Proteza kosmetyczna czesci reki Bezplatnie 370 zl raz na 3 lata
23. 9120.02 Proteza kosmetyczna przedramienia skorzana lub z tworzywa sztucznego, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez Bezplatnie 550 zl raz na 3 lata
24. 9120.03 Proteza kosmetyczna przedramienia z elementow modularnych, z miekkim pokryciem cialopodobnym , z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez Bezplatnie 650 zl raz na 3 lata
25. 9120.04 Proteza kosmetyczna przedramienia: - skorzana, - z tworzywa sztucznego, - z tulejka ramienia, z dlonia protezowa Bezplatnie 650 zl raz na 3 lata
26. 9120.05 Proteza kosmetyczna przedramienia z elementow modularnych, z tulejka ramienia, z miekkim pokryciem cialopodobnym, z dlonia protezowa Bezplatnie 850 zl raz na 3 lata
27. 9120.06 Proteza kosmetyczna ramienia z elementow modularnych, z miekkim pokryciem cialopodobnym, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez Bezplatnie 1.100 zl raz na 3 lata
28. 9120.07 Proteza kosmetyczna ramienia: - skorzana, - z tworzywa sztucznego, lej ze skory lub z tworzywa, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez Bezplatnie 950 zl raz na 3 lata
29. 9120.08 Proteza kosmetyczna calej konczyny gornej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: - skorzana, - z tworzywa sztucznego, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez Bezplatnie 1.000 zl raz na 3 lata
30. 9120.09 Proteza kosmetyczna calej konczyny gornej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementow modularnych, z miekkim pokryciem cialopodobnym, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez Bezplatnie 1.600 zl raz na 3 lata
31. 9120.10 Proteza robocza mechaniczna czesci reki Bezplatnie 450 zl raz na 3 lata
32. 9120.11 Proteza robocza mechaniczna przedramienia, z dlonia protezowa, z zawieszeniem Bezplatnie 1.800 zl raz na 3 lata
33. 9120.12 Proteza robocza mechaniczna ramienia, z dlonia protezowa, z zawieszeniem Bezplatnie 2.600 zl raz na 3 lata
34. 9120.13 Proteza robocza mechaniczna przy pelnej amputacji konczyny gornej, z dlonia protezowa, z zawieszeniem Bezplatnie 2.800 zl raz na 3 lata
9121 Wyposazenie dodatkowe do protez konczyn gornych
35. 9121.01 Uchwyty robocze do protez konczyn gornych, np: - hak wieloczynnosciowy, - hak dwudzielny Bezplatnie 350 zl raz na 3 lata
36. 9121.02 Ponczochy kikutowe -dla amputacji przedramienia Bezplatnie 12 sztuk na kazda konczyne 12 zl raz na 1 rok
37. 9121.03 Ponczochy kikutowe - dla amputacji ramienia Bezplatnie 12 sztuk na kazda konczyne 8 zl raz na 1 rok
38. 9121.04 Ponczochy kikutowe - amputacja pelna konczyny gornej Bezplatnie 12 sztuk na kazda konczyne 10 zl raz na 1 rok
9130 Aparaty ortopedyczne na konczyny dolne
39. 9130.01 Aparat korekcyjny palucha koslawego Bezplatnie dysfunkcja stala 18 zl raz na 3 lata
40. 9130.02 Aparaty odciazajaco-korekcyjne dla palcow stop Bezplatnie dysfunkcja stala 16 zl raz na 3 lata
41. 9130.03 Szyna spiralna z sandalem: - strzalkowa, - piszczelowa Bezplatnie dysfunkcja stala 240 zl raz na 3 lata
42. 9130.04 Szyna strzalkowa ze strzemieniem do buta, z podciagiem sprezynowym lub bez Bezplatnie dysfunkcja stala 200 zl raz na 3 lata
43. 9130.05 Aparat na opadajaca stope (stopowo-goleniowy tylny) Bezplatnie dysfunkcja stala 140 zl raz na 3 lata
44. 9130.06 Podciag gumowy zapobiegajacy opadaniu stopy Bezplatnie dysfunkcja stala 50 zl raz na 3 lata
45. 9130.07 Aparat drutowy do kolana z podciagiem sprezynowym Bezplatnie dysfunkcja stala 90 zl raz na 3 lata
46. 9130.08 Aparat na opadajaca stope:- z mocowaniem do zapietka obuwia, - z uchwytem zabkowym za obcas, - z regulowanym podciagiem stopy Bezplatnie dysfunkcja stala 60 zl raz na 3 lata
47. 9130.09 Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandalem Bezplatnie dysfunkcja stala 360 zl raz na 3 lata
48. 9130.10 Aparat tulejkowy na podudzie: skorzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandalem Bezplatnie dysfunkcja stala 500 zl raz na 3 lata
49. 9130.11 Tutor unieruchamiajacy stope i staw skokowy: - skorzany, -z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 350 zl raz na 3 lata
50. 9130.12 Aparat do kolana odciazajacy z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandalem Bezplatnie dysfunkcja stala 450 zl raz na 3 lata
51. 9130.13 Aparat szynowo - opaskowy na cala konczyne dolna z tulejka uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandalem Bezplatnie dysfunkcja stala 1.000 zl raz na 3 lata
52. 9130.14 Aparat na golen i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy (skorzany lub z tworzywa sztucznego) Bezplatnie dysfunkcja stala 650 zl raz na 3 lata
53. 9130.15 Aparat DAFO Bezplatnie dysfunkcja stala 250 zl raz na 3 lata
54. 9130.16 Aparat zapobiegajacy przeprostowi kolana Bezplatnie dysfunkcja stala 110 zl raz na 3 lata
55. 9130.17 Aparat jednoszynowy stabilizujacy staw kolanowy Bezplatnie dysfunkcja stala 800 zl raz na 3 lata
56. 9130.18 Aparat tulejkowy na cala konczyne dolna: skorzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandalem Bezplatnie dysfunkcja stala 1.000 zl raz na 3 lata
57. 9130.19 Tutor na cala konczyne dolna: skorzany lub z tworzywa sztucznego, - ze strzemieniem do buta lub z sandalem Bezplatnie dysfunkcja stala 860 zl raz na 3 lata
58. 9130.20 Aparat odciazajacy konczyne dolna typu Thomasa, - z tulejka uda skorzana lub z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 900 zl raz na 3 lata
59. 9130.21 Aparat rotujacy stope jednoszynowy sprezynowy Bezplatnie dysfunkcja stala 200 zl raz na 3 lata
60. 9130.22 Aparat unieruchamiajacy staw biodrowy (udowo - biodrowy): - szynowo-opaskowy, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 370 zl raz na 3 lata
61. 9130.23 Luska na cala konczyne dolna z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez Bezplatnie dysfunkcja stala 250 zl raz na 3 lata
62. 9130.24 Luska na golen i stope z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez Bezplatnie dysfunkcja stala 200 zl raz na 3 lata
9131 Wyposazenie dodatkowe do aparatow ortopedycznych na konczyny dolne
63. 9131.01 Pas biodrowy z szyna Bezplatnie dysfunkcja stala 200 zl raz na 3 lata
64. 9131.02 Niski kosz biodrowy z szyna biodrowa Bezplatnie dysfunkcja stala 270 zl raz na 3 lata
65. 9131.03 Wysoki kosz biodrowy z szyna biodrowa Bezplatnie dysfunkcja stala 330 zl raz na 3 lata
9140 Aparaty ortopedyczne na konczyny gorne
66. 9140.01 Aparat korygujacy oslabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela Bezplatnie dysfunkcja stala 27 zl raz na 3 lata
67. 9140.02 Aparat korygujacy oslabienia wyprostu palcow reki Bezplatnie dysfunkcja stala 105 zl raz na 3 lata
68. 9140.03 Aparat utrzymujacy wyprost palcow Bezplatnie dysfunkcja stala 125 zl raz na 3 lata
69. 9140.04 Aparat redresujacy: - przykurcz wyprostny palca, - przykurcz zgieciowy palca (Capenera) Bezplatnie dysfunkcja stala 60 zl raz na 3 lata
70. 9140.05 Aparat redresujacy: przykurcz wyprostny stawow srodreczno-palcowych, - srodreczno-palcowych i miedzypaliczkowych, -przykurcz przywiedzeniowy kciuka Bezplatnie dysfunkcja stala 75 zl raz na 3 lata
71. 9140.06 Aparat redresujacy staw lokciowy Bezplatnie dysfunkcja stala 800 zl raz na 3 lata
72. 9140.07 Aparat podporczo-stabilizujacy nadgarstek, dlon i palce: -podporczy nadgarstka Bunnela, -stabilizujacy nadgarstek i podpierajacy dlon Hommonda, - podporczy dloni i palcow z opozycja kciuka - Oppenheimera Bezplatnie dysfunkcja stala 85 zl raz na 3 lata
73. 9140.08 Aparat korygujacy niedowlad prostownikow nadgarstka i palcow Bezplatnie dysfunkcja stala 116 zl raz na 3 lata
74. 9140.09 Aparat korygujacy Lamba Bezplatnie dysfunkcja stala 320 zl raz na 3 lata
75. 9140.10 Aparat korekcyjny reki typu: - Andersona, -Bunnela, -Vermoni-Nicella, -Oppenheimera Bezplatnie dysfunkcja stala 150 zl raz na 3 lata
76. 9140.11 Aparat na reke i przedramie wg Engena Bezplatnie dysfunkcja stala 113 zl raz na 3 lata
77. 9140.12 Aparat na reke i przedramie wg Swansona, wg Bunnela, - wspomagajacy zgiecie, - wspomagajacy wyprost Bezplatnie dysfunkcja stala 330 zl raz na 3 lata
78. 9140.13 Luska na dlon i przedramie: - pelna, - trojczesciowa Bezplatnie dysfunkcja stala 150 zl raz na 3 lata
79. 9140.14 Aparat redresujacy radializacje reki , - tasmowy, - drutowy Bezplatnie dysfunkcja stala 125 zl raz na 3 lata
80. 9140.15 Aparat uczynniajacy palce ze zgieciem grzbietowym nadgarstka Bezplatnie dysfunkcja stala 255 zl raz na 3 lata
81. 9140.16 Aparat uczynniajacy palce Bezplatnie dysfunkcja stala 125 zl raz na 3 lata
82. 9140.17 Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palcow Bezplatnie dysfunkcja stala 140 zl raz na 3 lata
83. 9140.18 Tutor nadgarstka:- skorzany, -z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 150 zl raz na 3 lata
84. 9140.19 Tutor ustalajacy nadgarstek z ciegnami sprezynowymi prostujacymi palce Bezplatnie dysfunkcja stala 300 zl raz na 3 lata
85. 9140.20 Szyna na dlon i przedramie korygujaca znieksztalcenie reki, - aluminiowa, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 370 zl raz na 3 lata
86. 9140.21 Aparat na przedramie i ramie : - szynowo-opaskowy, tulejkowy skorzany lub z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 360 zl raz na 3 lata
87. 9140.22 Tutor lokciowy : - skorzany, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 280 zl raz na 3 lata
88. 9140.23 Aparat na ramie i bark ze stawem barkowym lub bez:- skorzany, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 600 zl raz na 3 lata
89. 9140.24 Aparat odwodzacy konczyne gorna : - z zawieszeniem szelkowym, - z zawieszeniem na chomacie, - sprezynowy Bezplatnie dysfunkcja stala 1.100 zl raz na 3 lata
90. 9140.25 Szyna odwodzaca Bezplatnie dysfunkcja stala 250 zl raz na 3 lata
91. 9140.26 Szyna elewacyjna Bezplatnie dysfunkcja stala 1.000 zl raz na 3 lata
9150 Ortezy konczyny dolnej
92. 9150.01 Orteza korekcyjna palucha koslawego 30% dysfunkcja czasowa 18 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
93. 9150.02 Orteza odciazajaco-korekcyjna dla palcow stop 30% dysfunkcja czasowa 16 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
94. 9150.03 Orteza stabilizujaca staw skokowy 30% dysfunkcja czasowa 60 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
95. 9150.04 Szyna spiralna z sandalem: - strzalkowa, - piszczelowa 30% dysfunkcja czasowa 240 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
96. 9150.05 Szyna strzalkowa ze strzemieniem do buta, z podciagiem sprezynowym lub bez 30% dysfunkcja czasowa 200 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
97. 9150.06 Orteza na opadajaca stope (stopowo-goleniowa tylna) 30% dysfunkcja czasowa 140 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
98. 9150.07 Podciag gumowy zapobiegajacy opadaniu stopy 30% dysfunkcja czasowa 50 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
99. 9150.08 Orteza stopowo-goleniowa 30% dysfunkcja czasowa 500 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
100. 9150.09 Aparat drutowy do kolana z podciagiem sprezynowym 30% dysfunkcja czasowa 90 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
101. 9150.10 Orteza na opadajaca stope:- z mocowaniem do zapietka obuwia, - z uchwytem zabkowym za obcas, - z regulowanym podciagiem stopy 30% dysfunkcja czasowa 60 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
102. 9150.11 Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 30% dysfunkcja czasowa 360 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
103. 9150.12 Aparat tulejkowy na podudzie: skorzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 30% dysfunkcja czasowa 500 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
104. 9150.13 Orteza unieruchamiajaca stope i staw skokowy: - skorzana, -z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 350 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
105. 9150.14 Orteza do kolana odciazajaca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 30% dysfunkcja czasowa 450 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
106. 9150.15 Aparat szynowo - opaskowy na cala konczyne dolna z tulejka uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 30% dysfunkcja czasowa 1.000 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
107. 9150.16 Luska na golen i stope z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez 30% dysfunkcja czasowa 200 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
108. 9150.17 Orteza stawu kolanowego stabilizujaca z szynami (stalkami) sznurowana lub na rzepy 30% dysfunkcja czasowa 250 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
109. 9150.18 Orteza stawu kolanowego stabilizujaco-korygujaca z regulatorem ustawienia zgiecia stawu 30% dysfunkcja czasowa 400 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
110. 9150.19 Orteza na golen i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa (skorzana lub z tworzywa sztucznego) 30% dysfunkcja czasowa 650 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
111. 9150.20 Luska na cala konczyne dolna z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez 30% dysfunkcja czasowa 250 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
112. 9150.21 Szyna nocna na cala konczyne dolna z sandalem korygujaca koslawosc lub szpotawosc kolana 30% dysfunkcja czasowa 150 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
113. 9150.22 Orteza redresujaca staw kolanowy 30% dysfunkcja czasowa 1.050 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
114. 9150.23 Orteza rzepki stabilizujaca 30% dysfunkcja czasowa 100 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
115. 9150.24 Orteza zapobiegajaca przeprostowi kolana 30% dysfunkcja czasowa 110 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
116. 9150.25 Orteza jednoszynowa stabilizujaca staw kolanowy 30% dysfunkcja czasowa 800 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
117. 9150.26 Aparat tulejkowy na cala konczyne dolna: - ze strzemieniem do buta lub z sandalem, - skorzany lub z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 1.000 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
118. 9150.27 Tutor na cala konczyne dolna: ze strzemieniem do buta lub z sandalem, skorzany lub z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 860 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
119. 9150.28 Orteza rotujaca stope jednoszynowa sprezynowa 30% dysfunkcja czasowa 200 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
120. 9150.29 Aparat odciazajacy konczyne dolna: - typu Thomasa, -z tulejka uda skorzana lub z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 900 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
121. 9150.30 Szyna Engelmanna 30% dysfunkcja czasowa 80 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
122. 9150.31 Szyna Saint-Germaina 30% dysfunkcja czasowa 25 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
123. 9150.32 Szyna Denis-Browna, -bez sandalkow, -z sandalkami 30% dysfunkcja czasowa 100 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
124. 9150.33 Poduszka Frejki 30% dysfunkcja czasowa 50 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
125. 9150.34 Rozworka Koszli 30% dysfunkcja czasowa 35 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
126. 9150.35 Orteza do leczenia dysplazji stawow biodrowych 30% dysfunkcja czasowa 320 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
127. 9150.36 Pajacyk Grucy 30% dysfunkcja czasowa 85 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
128. 9150.37 Szyna Ortolaniego 30% dysfunkcja czasowa 110 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
129. 9150.38 Szelki Grucy lub Pawlika 30% dysfunkcja czasowa 85 zl zgodnie z zaleceniami lekarza
9160 Ortezy konczyny gornej
130. 9160.01 Aparat Stacka 30% dysfunkcja czasowa 16 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
131. 9160.02 Orteza korygujaca kciuk i wskaziciel 30% dysfunkcja czasowa 100 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
132. 9160.03 Orteza redresujaca: - przykurcz wyprostny palca,- przykurcz zgieciowy palca (Capenera) 30% dysfunkcja czasowa 60 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
133. 9160.04 Orteza redresujaca: - przykurcz wyprostny stawow srodreczno-palcowych, - srodreczno-palcowych i miedzypaliczkowych, -przykurcz przywiedzeniowy kciuka 30% dysfunkcja czasowa 75 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
134. 9160.05 Orteza redresujaca staw lokciowy 30% dysfunkcja czasowa 800 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
135. 9160.06 Orteza podporczo-stabilizujaca nadgarstek, dlon i palce: -podporcza nadgarstka Bunnela, - stabilizujaca nadgarstek i podpierajaca dlon Hommonda, - podporcza dloni i palcow z opozycja kciuka - Oppenheimera 30% dysfunkcja czasowa 85 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
136. 9160.07 Orteza korygujaca niedowlad prostownikow nadgarstka i palcow 30% dysfunkcja czasowa 116 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
137. 9160.08 Orteza korygujaca Lamba 30% dysfunkcja czasowa 320 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
138. 9160.09 Orteza korekcyjna reki typu: -Andersona, -Bunnela, Vermoni-Nicella, -Oppenheimera 30% dysfunkcja czasowa 150 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
139. 9160.10 Orteza na reke i przedramie wg Engena, -luska srodreczna, -luska z szyna przedramienia, - luska z wysiegnikiem i podciagami palcow 30% dysfunkcja czasowa 113 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
140. 9160.11 Orteza na reke i przedramie: wg Swansona, wg Bunnela, -wspomagajaca zgiecie, - wspomagajaca wyprost 30% dysfunkcja czasowa 330 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
141. 9160.12 Luska na dlon i przedramie: -pelna, -trojczesciowa 30% dysfunkcja czasowa 150 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
142. 9160.13 Orteza redresujaca radializacje reki: -tasmowa, -drutowa 30% dysfunkcja czasowa 125 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
143. 9160.14 Luska grzbietowa dloni i przedramienia z ciegnami sprezynowymi palcow 30% dysfunkcja czasowa 90 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
144. 9160.15 Orteza nadgarstka: -skorzana, -z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 150 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
145. 9160.16 Orteza ustalajaca nadgarstek z ciegnami sprezynowymi prostujacymi palce 30% dysfunkcja czasowa 300 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
146. 9160.17 Orteza na dlon i przedramie korygujaca znieksztalcenia reki: -aluminiowa, -z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 370 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
147. 9160.18 Orteza lokciowa: - skorzana, - z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 280 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
148. 9160.19 Aparat na przedramie i ramie: szynowo-opaskowy, tulejkowy: skorzany lub z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 360 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
149. 9160.20 Orteza czynnosciowa konczyny gornej ze stawem Hosmera 30% dysfunkcja czasowa 700 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
150. 9160.21 Orteza na ramie i bark ze stawem barkowym lub bez: -skorzana, -z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 600 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
151. 9160.22 Orteza odwodzaca konczyne gorna: -z zawieszeniem szelkowym, -z zawieszeniem na chomacie, - sprezynowa 30% dysfunkcja czasowa 1.100 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
152. 9160.23 Orteza elewacyjna 30% dysfunkcja czasowa 1.000 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
153. 9160.24 Orteza odwodzaca 30% dysfunkcja czasowa 250 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
154. 9160.25 Orteza stabilizujaco - odciazajaca 30% dysfunkcja czasowa 900 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
155. 9160.26 Temblak konczyny gornej 30% dysfunkcja czasowa 40 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
9170 Gorsety i kolnierze ortopedyczne
156. 9170.01 Gorset szkieletowy (Calota) Bezplatnie dysfunkcja stala 485 zl raz na 3 lata
157. 9170.02 Gorset doniczkowy: - skorzany, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 580 zl raz na 3 lata
158. 9170.03 Gorset szkieletowy unieruchamiajacy gorny odcinek piersiowy kregoslupa: - z kolnierzem, - z diademem Bezplatnie dysfunkcja stala 600 zl raz na 3 lata
159. 9170.04 Gorset Jewetta: - z rama tylna, - z tasmami tylnymi Bezplatnie dysfunkcja stala 240 zl raz na 3 lata
160. 9170.05 Gorset reklinacyjny z rozworkami srubowymi Bezplatnie dysfunkcja stala 350 zl raz na 3 lata
161. 9170.06 Gorset ledzwiowo - krzyzowy wg Williamsa Bezplatnie dysfunkcja stala 290 zl raz na 3 lata
162. 9170.07 Gorset odciazajacy typu Blounta - Milwaukee: - z koszem skorzanym, - z koszem z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 800 zl raz na 3 lata
163. 9170.08 Gorset korekcyjny do leczenia skolioz Bezplatnie dysfunkcja stala 1.100 zl raz na 3 lata
164. 9170.09 Prostotrzymacz wg Hohmanna Bezplatnie dysfunkcja stala 180 zl raz na 3 lata
165. 9170.10 Prostotrzymacz wg Taylora Bezplatnie dysfunkcja stala 180 zl raz na 3 lata
166. 9170.11 Wysoka sznurowka polsztywna z podpaszkami Bezplatnie dysfunkcja stala 500 zl raz na 3 lata
167. 9170.12 Sznurowka polgorsetowa typu Hohmanna Bezplatnie dysfunkcja stala 140 zl raz na 3 lata
168. 9170.13 Sznurowka ledzwiowo - krzyzowa Bezplatnie dysfunkcja stala 90 zl raz na 3 lata
169. 9170.14 Pas stabilizujacy kregoslup ledzwiowo-krzyzowy Bezplatnie dysfunkcja stala 40 zl raz na 3 lata
170. 9170.15 Polgorsetowa orteza szyjna Bezplatnie dysfunkcja stala 295 zl raz na 3 lata
171. 9170.16 Kolnierz szyjny: - kamizelkowy typu Grucy, -z regulowanym podparciem, -szkieletowy podporczy Bezplatnie dysfunkcja stala 110 zl raz na 3 lata
172. 9170.17 Kolnierz pneumatyczny Bezplatnie dysfunkcja stala 240 zl raz na 3 lata
173. 9170.18 Kolnierz stabilizujacy: - skorzany, - z tworzywa sztucznego Bezplatnie dysfunkcja stala 75 zl raz na 3 lata
174. 9170.19 Kolnierz "Florida" Bezplatnie dysfunkcja stala 35 zl raz na 3 lata
175. 9170.20 Kolnierz Schantza miekki Bezplatnie dysfunkcja stala 20 zl raz na 3 lata
176. 9170.21 Stabilizator szyjny miekki (dwuczesciowy) Bezplatnie dysfunkcja stala 25 zl raz na 3 lata
9180 Ortezy tulowia i szyi
177. 9180.01 Gorset Jewetta: - z rama tylna, - z tasmami tylnymi 30% dysfunkcja czasowa 240 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
178. 9180.02 Gorset reklinacyjny z rozworkami srubowymi 30% dysfunkcja czasowa 350 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
179. 9180.03 Gorset ledzwiowo-krzyzowy wg Williamsa 30% dysfunkcja czasowa 290 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
180. 9180.04 Prostotrzymacz wg Hohmanna 30% dysfunkcja czasowa 180 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
181. 9180.05 Prostotrzymacz wg Taylora 30% dysfunkcja czasowa 180 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
182. 9180.06 Wysoka sznurowka polsztywna z podpaszkami 30% dysfunkcja czasowa 500 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
183. 9180.07 Sznurowka polgorsetowa typu Hohmanna 30% dysfunkcja czasowa 140 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
184. 9180.08 Sznurowka ledzwiowo - krzyzowa 30% dysfunkcja czasowa 90 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
185. 9180.09 Pas stabilizujacy kregoslup ledzwiowo-krzyzowy 30% dysfunkcja czasowa 40 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
186. 9180.10 Pas na rozejscie spojenia lonowego 30% dysfunkcja czasowa 110 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
187. 9180.11 Polgorsetowa orteza szyjna 30% dysfunkcja czasowa 295 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
188. 9180.12 Kolnierz szyjny: - kamizelkowy typu Grucy, -z regulowanym podparciem, - szkieletowy podporczy 30% dysfunkcja czasowa 110 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
189. 9180.13 Kolnierz pneumatyczny 30% dysfunkcja czasowa 240 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
190. 9180.14 Kolnierz stabilizujacy: - skorzany, - z tworzywa sztucznego 30% dysfunkcja czasowa 75 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
191. 9180.15 Kolnierz "Florida" 30% dysfunkcja czasowa 35 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
192. 9180.16 Kolnierz Schantza miekki 30% dysfunkcja czasowa 20 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
193. 9180.17 Stabilizator szyjny miekki (dwuczesciowy) 30% dysfunkcja czasowa 25 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
194. 9180.18 Kolnierz na krecz karku 30% dysfunkcja czasowa 28 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
195. 9180.19 Pelota korekcyjna na lopatke 30% dysfunkcja czasowa 150 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
196. 9180.20 Prostotrzymacz na kurza klatke piersiowa 30% dysfunkcja czasowa 150 zl raz w trakcie leczenia danego schorzenia
9191 Obuwie ortopedyczne
197. 9191.01 Obuwie na stope o roznym znieksztalceniu 30% 155 zl raz na rok
198. 9191.02 Obuwie wyrownujace skrocenie konczyny dolnej 30% 210 zl raz na rok
199. 9191.03 Obuwie przy amputacjach w obrebie stopy 30% 155 zl raz na rok
200. 9191.04 Obuwie do aparatow ortopedycznych: - ze strzemieniem, - do sandala Bezplatnie ze strzemieniem 210 zl do sandala 180 zl raz na rok
9192 Kule i laski inwalidzkie do stalego uzytkowania
201. 9192.01 Kula lokciowa ze stopniowa regulacja 30% 22 zl raz na 3 lata
202. 9192.02 Kula dla reumatykow 30% 130 zl raz na 3 lata
203. 9192.03 Kula pachowa 30% 22 zl raz na 3 lata
204. 9192.04 Kula przedramienna z kolkiem 30% 30 zl raz na 3 lata
205. 9192.05 Laska inwalidzka 30% 18 zl raz na 3 lata
206. 9192.06 Laska dla niewidomych (biala) Bezplatnie 40 zl raz na 2 lata
207. 9192.07 Trojnog 30% 66 zl raz na 3 lata
208. 9192.08 Czwornog 30% 74 zl raz na 3 lata
9193 Balkoniki i podporki do chodzenia do stalego uzytkowania
209. 9193.01 Balkoniki i podporki ulatwiajace chodzenie 30% 240 zl raz na 5 lat
9194 Wozki inwalidzkie do stalego uzytkowania
210. 9194.01 Wozek inwalidzki reczny Bezplatnie 800 zl raz na 5 lat
211. 9194.02 Wozek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontazu kol, skladany, dla osob samodzielnie poruszajacych sie na wozku - czynnych zawodowo Bezplatnie 1.500 zl raz na 5 lat
212. 9194.03 Wozek inwalidzki specjalny dzieciecy Bezplatnie 1.800 zl raz na 3 lata
213. 9194.04 Wozek inwalidzki specjalny, stabilizujacy plecy i glowe Bezplatnie 1.800 zl raz na 5 lat
9195 Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
214. 9195.01 Fotelik dla dzieci do siedzenia Bezplatnie 700 zl raz na 2 lata
215. 9195.03 Indywidualne przedmioty pionizujace Bezplatnie 3.000 zl raz na 4 lata
216. 9195.04 Pelzak (wozek do raczkowania) Bezplatnie 114 zl raz na 2 lata

Zalacznik nr 2

LIMITY CEN DLA SRODKOW POMOCNICZYCH
Lp.
Kod
Rodzaj srodka pomocniczego
Wysokosc udzialu wlasnego ubezpieczonego w cenie nabycia
Okres uzywalnosci
Limit ceny
1
2
3
4
5
6
7
1.* 9221.01. Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umozliwiajace dokladne widzenie i zapobiegajace znuzeniu oka bezplatnie dzieci i mlodziez do 18 roku zycia kazdorazowo w razie zmiany korekcji tabela
9221.04. a) Soczewki do blizy 30% dorosli raz na 2 lata tabela
9221.05. b) Soczewki do dali bezplatnie dzieci i mlodziez do 18 roku zycia kazdorazowo w razie zmiany korekcji tabela
30% dorosli raz na 2 lata tabela
9221.02. c) Soczewki pryzmatyczne bezplatnie zgodnie z zaleceniami lekarza tabela
9221.06. d) Soczewki dwuogniskowe 30% dzieci i mlodziez do 18 roku zycia zgodnie z zaleceniami lekarza, kazdorazowo w razie zmiany korekcji tabela
30% dorosli raz na 2 lata tabela
2. 9222 Soczewki kontaktowe lecznicze 30% raz na 2 lata
9222.01 twarde 500 zl
9222.02 miekkie 150 zl
3. 9223 Obturatory dla dzieci bezplatnie raz na 2 lata 10 zl
4. 9224 Pomoce optyczne dla niedowidzacych:
9224.01 a) lupa bezplatnie raz na 2 lata 50 zl
9224.02 b) lunety w tym monookulary bezplatnie raz na 5 lat 1.400 zl
9224.05 c) okulary lornetkowe do blizy i dali bezplatnie raz na 5 lat 1.000 zl
9224.04 d) okulary lupowe bezplatnie raz na 5 lat 420 zl
5. 9225.20 a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i mlodziezy bezplatnie dzieci i mlodziez do 18 roku zycia w okresie wzrostu
9225.20.01 proteza 600 zl
9225.20.02 epiproteza 700 zl
9225.21 b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla doroslych bezplatnie raz na 5 lat
9225.21.01 proteza 600 zl
9225.21.02 epiproteza 700 zl
6. 9231.01 a) Aparat (aparaty) sluchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne bezplatnie dzieci i mlodziez do 18 roku zycia lub do 26 roku zycia w przypadku pobierania nauki raz na 5 lat aparat na przewodnictwo powietrza 1.500 zl
9231.02 30% dorosli raz na 5 lat aparat na przewodnictwo powietrza 800 zl
9231.03 bezplatnie dzieci i mlodziez do 18 roku zycia lub do 26 roku zycia w przypadku pobierania nauki raz na 5 lat aparat na przewodnictwo kostne 1.500 zl
9231.04 30% dorosli raz na 5 lat aparat na przewodnictwo kostne 1.500 zl
9232.01 b) Wkladka uszna wykonana indywidualnie bezplatnie dzieci i mlodziez w okresie wzrostu kazdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza 60 zl
9232.02 bezplatnie dorosli raz na 5 lat 50 zl
7. 9233 Systemy wspomagajace slyszenie (petle induktofoniczne, system FM i na podczerwien) 50% raz na 10 lat 5.500 zl
8. 9241.01 Cewniki zewnetrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiorki moczu do 30 szt. 30% 1 raz na miesiac 120 zl
9. 9241.02 Cewniki urologiczne do 6 szt. 30% 1 raz na miesiac 23 zl
10. 9241.03 a) Cewniki urologiczne jednorazowe 30% zgodnie z zaleceniami lekarza 0,80 zl za 1 sztuke
9241.04 b) Cewniki jednorazowe do odsysania gornych drog oddechowych bezplatnie zgodnie z zaleceniami lekarza 0,80 zl za 1 sztuke
11. 9246.01 Worki do zbiorki moczu do 6 sztuk miesiecznie 30% 1 raz na miesiac 39 zl
12. 9242.01 a) Pas do zbiornika na kal bezplatnie 1 raz na rok 30 zl
9242.02 b) worki wymienne do pasa w ilosci do 90 szt. bezplatnie 1 raz na miesiac 10 zl
13. 9243 Worki samoprzylepne jednorazowego uzycia w ilosci do 90 szt. lub w rownowartosci ich kosztu inny sprzet stomijny (np. zestawy irygacyjne, plytki + worki itp.) po zabiegach na: bezplatnie 1 raz na miesiac
9243.01 - jelicie cienkim (ileostomii) 320 zl
9243.02 - jelicie grubym (kolostomii) 270 zl
9243.03 - ukladzie moczowym (urostomii) 450 zl
14. 9246.02 Worki do zbiorki moczu w ilosci do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w rownowartosci ich nabycia inny sprzet urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujace itp.) bezplatnie 1 raz na miesiac 120 zl
15. 9244 Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesiecznie w przypadku pacjentow : bezplatnie 1 raz na miesiac 77 zl
9244.01 - z choroba nowotworowa przebiegajaca w postaci owrzodzialych lub krwawiacych guzow krocza, okolicy krzyzowej itp.
9244.02 - z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pecherzowo-pochwowymi, pecherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi)
9244.03 - z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorob nowotworowych
9244.04 lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesiecznie 30% 90 zl
16. 9245 Pieluchomajtki do 60 sztuk miesiecznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesiecznie dla doroslych i dzieci powyzej 3 roku zycia: 30% 1 raz na miesiac 90 zl
9245.01 - z glebokim uposledzeniem umyslowym, w zespolach otepiennych o roznej etiologii
9245.02 - w postepujacych chorobach ukladu nerwowego z pecherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy,
- z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mozgowymi, wynicowaniem pecherza
17. 9251 Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkladem bezplatnie 1 raz na rok 100 zl
18. 9252 Krtan elektroniczna (aparat wspomagajacy mowe) bezplatnie 1 raz na 5 lat 1.200 zl
19. 9253 Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego 30% 1 raz na 5 lat 2.100 zl
20. 9254 Inhalator dyszowy
9254.01 - nebulizator (generator aerozolu) bezplatnie 1 raz na rok 120 zl
9254.02 - sprezarka powietrza bezplatnie 1 raz na 5 lat 600 zl
21. 9291 Proteza piersi bezplatnie 1 raz na 2 lata 250 zl
22. 9292 Peruki:
9292.01 - z wlosow sztucznych bezplatnie 1 raz na rok 250 zl
9292.02 - z wlosow naturalnych 30% 1 raz na rok 600 zl
23. 9293 Pas przepuklinowy: bezplatnie 1 raz na rok
9293.01 jednostronny 60 zl
9293.03 obustronny 100 zl
24. 9293.02 Pas brzuszny bezplatnie 1 raz na rok 100 zl
25. 9294.01 Poduszka przeciwodlezynowa 30% 1 raz na 2 lata 100 zl
26. 9294.02 Materac przeciwodlezynowy 30% 1 raz na 3 lata 550 zl

* Limity na poszczegolne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela "Limity cen dla poszczegolnych rodzajow soczewek okularowych".

Tabela

LIMITY CEN DLA POSZCZEGOLNYCH RODZAJOW SOCZEWEK OKULAROWYCH
Lp.
Rodzaj soczewek okularowych
Zakres mocy soczewek SFERA
CYLINDER
Limit ceny
Koncowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach 9221
1. Soczewki sferyczne od 0,00 do +,- 4,00 dptr 6 10
od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr 7 11
od +,- 6,25 do +,- 10,00 dptr 19 12
powyzej +,- 10,00 dptr 32 13
2. Soczewki toryczne od 0,00 do +,- 6,00 dptr do + 2,00 dptr 14 20
od + 2,25 do + 4,00 dptr 19 21
powyzej + 4,00 dptr 25 22
powyzej +,- 6,00 dptr wszystkie 30 23
3. Soczewki korekcyjne wszystkie limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zl 30
4. Soczewki pryzmatyczne wszystkie limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zl 40
5. Soczewki dwuogniskowe wszystkie 50 zl 50

Zalacznik nr 3

LIMITY CEN DLA LECZNICZYCH SRODKOW TECHNICZNYCH
Lp.
Kod
Rodzaj leczniczego srodka technicznego
Wysokosc udzialu wlasnego ubezpieczonego w cenie nabycia
Limit ceny
1
2
3
4
5
1 9210.01 Endoprotezy piersi bezplatnie 1.760 zl/1 szt.
2 9210.02 Ekspandery piersi bezplatnie 1.400 zl/1 szt.

Zalacznik nr 4

LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTOW ORTOPEDYCZNYCH
Lp.
Kod naprawy
Wyszczegolnienie
Limit ceny dla naprawy
1
2
3
4
9111.N Protezy konczyn w obrebie stopy
1. 9111.01.N Protezowa wkladka do buta uzupelniajaca stope po amputacji palcow 42 zl
2. 9111.02.N Proteza uzupelniajaca stope: - skorzana, -z tworzywa sztucznego 144 zl
3. 9111.03.N Proteza ze stawem skokowym lub bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: - skorzana, - z tworzywa sztucznego 234 zl
9112.N Protezy konczyn dolnych przy amputacji w obrebie podudzia
4. 9112.01.N Proteza ze stawem skokowym lub bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: - skorzana, z tworzywa sztucznego 270 zl
5. 9112.02.N Proteza podudzia skorzana, z tworzywa sztucznego, drewniana lub z innych materialow niewymienionych, z tulejka uda ze skory, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 450 zl
6. 9112.03.N Proteza podudzia tymczasowa z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 180 zl
7. 9112.04.N Proteza podudzia : - skorzana, - drewniana, -modularna, -PTB, -PTS, -KBM , z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 258 zl
9113.N Protezy konczyn dolnych przy amputacji w obrebie uda
8. 9113.01.N Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyluszczenie w stawie kolanowym: - skorzana, -drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 540 zl
9. 9113.02.N Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 300 zl
10. 9113.03.N Proteza uda: - drewniana, -z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 480 zl
11. 9113.04.N Proteza uda z lejem kikutowym skorzanym: - golen i kolano drewniane, - golen i kolano z tworzywa sztucznego,- golen ze skory, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 510 zl
12. 9113.05.N Proteza uda modularna z miekkim pokryciem cialopodobnym lub proteza wykonana z innych, niewymienionych materialow, z zawieszeniem lub bez, - stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 840 zl
13. 9113.06.N Proteza uda szczudlowa 141 zl
9114.N Protezy konczyn dolnych przy pelnej amputacji w obrebie uda (wyluszczenie w stawie biodrowym)
14. 9114.01.N Proteza przy wyluszczeniu w stawie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 900 zl
15. 9114.02.N Proteza tymczasowa przy wyluszczeniu w stawie biodrowym, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 780 zl
16. 9114.03.N Kosz biodrowy przy obustronnym wyluszczeniu w stawach biodrowych z uchwytami dla konczyn gornych: - skorzany, - z tworzywa sztucznego 330 zl
17. 9114.04.N Protezowe wyrownanie skrotu konczyny dolnej: stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez 360 zl
9120.N Protezy konczyn gornych
18. 9120.01.N Proteza kosmetyczna czesci reki 111 zl
19. 9120.02.N Proteza kosmetyczna przedramienia skorzana lub z tworzywa sztucznego, z dlonia protezowa z zawieszeniem lub bez 165 zl
20. 9120.03.N Proteza kosmetyczna przedramienia z elementow modularnych, z miekkim pokryciem cialopodobnym, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez 195 zl
21. 9120.04.N Proteza kosmetyczna przedramienia: - skorzana, - z tworzywa sztucznego, - z tulejka ramienia, z dlonia protezowa 195 zl
22. 9120.05.N Proteza kosmetyczna przedramienia z elementow modularnych, z tulejka ramienia, z miekkim pokryciem cialopodobnym, z dlonia protezowa 255 zl
23. 9120.06.N Proteza kosmetyczna ramienia z elementow modularnych, z miekkim pokryciem cialopodobnym, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez 330 zl
24. 9120.07.N Proteza kosmetyczna ramienia: - skorzana, - z tworzywa sztucznego, lej ze skory lub z tworzywa, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez 285 zl
25. 9120.08.N Proteza kosmetyczna calej konczyny gornej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: - skorzana, - z tworzywa sztucznego, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez 300 zl
26. 9120.09.N Proteza kosmetyczna calej konczyny gornej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementow modularnych, z miekkim pokryciem cialopodobnym, z dlonia protezowa, z zawieszeniem lub bez 480 zl
27. 9120.10.N Proteza robocza mechaniczna czesci reki 135 zl
28. 9120.11.N Proteza robocza mechaniczna przedramienia, z dlonia protezowa, z zawieszeniem 540 zl
29. 9120.12.N Proteza robocza mechaniczna ramienia, z dlonia protezowa, z zawieszeniem 780 zl
30. 9120.13.N Proteza robocza mechaniczna przy pelnej amputacji konczyny gornej, z dlonia protezowa, z zawieszeniem 840 zl
9130.N Aparaty ortopedyczne na konczyny dolne
31. 9130.01.N Aparat korekcyjny palucha koslawego 5 zl
32. 9130.02.N Aparaty odciazajaco-korekcyjne dla palcow stop 5 zl
33. 9130.03.N Szyna spiralna z sandalem: - strzalkowa, - piszczelowa 72 zl
34. 9130.04.N Szyna strzalkowa ze strzemieniem do buta, z podciagiem sprezynowym lub bez 60 zl
35. 9130.05.N Aparat na opadajaca stope (stopowo-goleniowy tylny) 42 zl
36. 9130.06.N Podciag gumowy zapobiegajacy opadaniu stopy 15 zl
37. 9130.07.N Aparat drutowy do kolana z podciagiem sprezynowym 27 zl
38. 9130.08.N Aparat na opadajaca stope:- z mocowaniem do zapietka obuwia, - z uchwytem zabkowym za obcas, - z regulowanym podciagiem stopy 18 zl
39. 9130.09.N Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 108 zl
40. 9130.10.N Aparat tulejkowy na podudzie: skorzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 150 zl
41. 9130.11.N Tutor unieruchamiajacy stope i staw skokowy: - skorzany, -z tworzywa sztucznego 105 zl
42. 9130.12.N Aparat do kolana odciazajacy z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 135 zl
43. 9130.13.N Aparat szynowo - opaskowy na cala konczyne dolna z tulejka uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 300 zl
44. 9130.14.N Aparat na golen i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy (skorzany lub z tworzywa sztucznego) 195 zl
45. 9130.15.N Aparat DAFO 75 zl
46. 9130.16.N Aparat zapobiegajacy przeprostowi kolana 33 zl
47. 9130.17.N Aparat jednoszynowy stabilizujacy staw kolanowy 240 zl
48. 9130.18.N Aparat tulejkowy na cala konczyne dolna: skorzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandalem 300 zl
49. 9130.19.N Tutor na cala konczyne dolna: skorzany lub z tworzywa sztucznego, - ze strzemieniem do buta lub z sandalem 258 zl
50. 9130.20.N Aparat odciazajacy konczyne dolna typu Thomasa, - z tulejka uda skorzana lub z tworzywa sztucznego 270 zl
51. 9130.21.N Aparat rotujacy stope jednoszynowy sprezynowy 60 zl
52. 9130.22.N Aparat unieruchamiajacy staw biodrowy (udowo - biodrowy): - szynowo-opaskowy, - z tworzywa sztucznego 111 zl
53. 9130.23.N Luska na cala konczyne dolna z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez 75 zl
54. 9130.24.N Luska na golen i stope z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez 60 zl
9131.N Wyposazenie dodatkowe do aparatow ortopedycznych na konczyny dolne
55. 9131.01.N Pas biodrowy z szyna 60 zl
56. 9131.02.N Niski kosz biodrowy z szyna biodrowa 81 zl
57. 9131.03.N Wysoki kosz biodrowy z szyna biodrowa 99 zl
9140.N Aparaty ortopedyczne na konczyny gorne
58. 9140.01.N Aparat korygujacy oslabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela 8 zl
59. 9140.02.N Aparat korygujacy oslabienia wyprostu palcow reki 32 zl
60. 9140.03.N Aparat utrzymujacy wyprost palcow 38 zl
61. 9140.04.N Aparat redresujacy: - przykurcz wyprostny palca, - przykurcz zgieciowy palca (Capenera) 18 zl
62. 9140.05.N Aparat redresujacy: przykurcz wyprostny stawow srodreczno-palcowych, - srodreczno-palcowych i miedzypaliczkowych, -przykurcz przywiedzeniowy kciuka 23 zl
63. 9140.06.N Aparat redresujacy staw lokciowy 240 zl
64. 9140.07.N Aparat podporczo-stabilizujacy nadgarstek, dlon i palce: -podporczy nadgarstka Bunnela, - stabilizujacy nadgarstek i podpierajacy dlon Hommonda, - podporczy dloni i palcow z opozycja kciuka Oppenheimera 26 zl
65. 9140.08.N Aparat korygujacy niedowlad prostownikow nadgarstka i palcow 35 zl
66. 9140.09.N Aparat korygujacy Lamba 96 zl
67. 9140.10.N Aparat korekcyjny reki typu: - Andersona, -Bunnela, -Vermoni-Nicella, - Oppenheimera 45 zl
68. 9140.11.N Aparat na reke i przedramie wg Engena 34 zl
69. 9140.12.N Aparat na reke i przedramie wg Swansona, wg Bunnela, - wspomagajacy zgiecie, - wspomagajacy wyprost 99 zl
70. 9140.13.N Luska na dlon i przedramie : - pelna, - trojczesciowa 45 zl
71. 9140.14.N Aparat redresujacy radializacje reki , - tasmowy, - drutowy 38 zl
72. 9140.15.N Aparat uczynniajacy palce ze zgieciem grzbietowym nadgarstka 77 zl
73. 9140.16.N Aparat uczynniajacy palce 38 zl
74. 9140.17.N Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palcow 42 zl
75. 9140.18.N Tutor nadgarstka:- skorzany, -z tworzywa sztucznego 45 zl
76. 9140.19.N Tutor ustalajacy nadgarstek z ciegnami sprezynowymi prostujacymi palce 90 zl
77. 9140.20.N Szyna na dlon i przedramie korygujaca znieksztalcenie reki, - aluminiowa, - z tworzywa sztucznego 111 zl
78. 9140.21.N Aparat na przedramie i ramie : - szynowo-opaskowy, tulejkowy skorzany lub z tworzywa sztucznego 108 zl
79. 9140.22.N Tutor lokciowy : - skorzany, - z tworzywa sztucznego 84 zl
80. 9140.23.N Aparat na ramie i bark ze stawem barkowym lub bez:- skorzany, - z tworzywa sztucznego 180 zl
81. 9140.24.N Aparat odwodzacy konczyne gorna : - z zawieszeniem szelkowym, - z zawieszeniem na chomacie, - sprezynowy 330 zl
82. 9140.25.N Szyna odwodzaca 75 zl
83. 9140.26.N Szyna elewacyjna 300 zl
9170.N Gorsety i kolnierze ortopedyczne
84. 9170.01.N Gorset szkieletowy (Calota) 146 zl
85. 9170.02.N Gorset doniczkowy: - skorzany, - z tworzywa sztucznego 174 zl
86. 9170.03.N Gorset szkieletowy unieruchamiajacy gorny odcinek piersiowy kregoslupa : - z kolnierzem, - z diademem 180 zl
87. 9170.04.N Gorset Jewetta: - z rama tylna, - z tasmami tylnymi 72 zl
88. 9170.05.N Gorset reklinacyjny z rozworkami srubowymi 105 zl
89. 9170.06.N Gorset ledzwiowo - krzyzowy wg Williamsa 87 zl
90. 9170.07.N Gorset odciazajacy typu Blounta - Milwaukee: - z koszem skorzanym, - z koszem z tworzywa sztucznego 240 zl
91. 9170.08.N Gorset korekcyjny do leczenia skolioz 330 zl
92. 9170.09.N Prostotrzymacz wg Hohmanna 54 zl
93. 9170.10.N Prostotrzymacz wg Taylora 54 zl
94. 9170.11.N Wysoka sznurowka polsztywna z podpaszkami 150 zl
95. 9170.12.N Sznurowka polgorsetowa typu Hohmanna 42 zl
96. 9170.13.N Sznurowka ledzwiowo - krzyzowa 27 zl
97. 9170.14.N Pas stabilizujacy kregoslup ledzwiowo-krzyzowy 12 zl
98. 9170.15.N Polgorsetowa orteza szyjna 89 zl
99. 9170.16.N Kolnierz szyjny: - kamizelkowy typu Grucy, -z regulowanym podparciem, - szkieletowy podporczy 33 zl
100. 9170.17.N Kolnierz pneumatyczny 72 zl
101. 9170.18.N Kolnierz stabilizujacy: - skorzany, - z tworzywa sztucznego 23 zl
102. 9170.19.N Kolnierz "Florida" 11 zl
103. 9170.20.N Kolnierz Schantza miekki 6 zl
104. 9170.21.N Stabilizator szyjny miekki (dwuczesciowy) 8 zl
105. 9191.04.N Obuwie do aparatow ortopedycznych:
- ze strzemieniem 63 zl
- do sandala 54 zl
9194.N Wozki inwalidzkie do stalego uzytkowania
106. 9194.01.N Wozek inwalidzki reczny 240 zl
107. 9194.02.N Wozek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontazu kol, skladany, dla osob samodzielnie poruszajacych sie na wozku - czynnych zawodowo 450 zl
108. 9194.03.N Wozek inwalidzki specjalny dzieciecy 540 zl
109. 9194.04.N Wozek inwalidzki specjalny, stabilizujacy plecy i glowe 540 zl
9195.N Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
110. 9195.01.N Fotelik dla dzieci do siedzenia 210 zl
111. 9195.03.N Indywidualne przedmioty pionizujace 900 zl
112. 9195.04.N Pelzak (wozek do raczkowania), - bez i z regulacja 34 zl

| ISO-Latin2 |   
| Rzeczpospolita | Archiwum | Serwis Ekonomiczny | Serwis Prawny | Cennik | Regulamin | Serwis WAP | Prenumerata
| Reklama | English/Deutsch | O nas | Praca i staze | Zglaszanie uwag | Kontakt |
© Copyright by Presspublica Sp. z o.o.